异地就医门诊结算尚有堵点：如何才能更流畅？

经济观察网 记者 王昕宁 异地就医门诊结算的话题，最近热度在快速攀升。

12月10日，国家医保局相关负责人表示，截至11月底，跨省异地就医住院费用直接结算服务已经覆盖全国所有省份、所有统筹地区、各类参保人员和主要外出人员。这意味着，自2016年国家启动异地就医直接结算工作以来，已取得显著进展。

此前的11月24日，国务院常务会议指出，深入推进跨省异地就医费用直接结算的措施，进一步便利群众就近看病用药。会议要求，要稳步提高住院费用跨省直接结算率，力争“十四五”末达到70%以上；扩大普通门诊费用跨省直接结算地区覆盖面，明年实现全国每个县都至少开通一家联网定点医疗机构，开展门诊费用跨省直接结算。

未来，异地就医工作推进的重点将会在门诊直接结算。然而门诊结算比住院更为复杂、困难。比如，东南大学医疗保险研究所所长张晓就向记者表示，异地门诊结算推进比较困难的主要原因之一在于医保基金管理，因为这方面各地差异巨大。

住院费用结算已有成果

根据我国第七次全国人口普查结果，2020年我国人户分离人口达到4.93亿人，约占总人口的35%。其中流动人口3.76亿人，十年间增长近70%。

我国的医疗保险长期以来实行属地化管理，在本地缴纳医保称为本地医保，而离开本地去外地看病使用医保就被称为异地就医。由于人口大规模流动，客观存在的异地就医需求对医保异地即时结算提出了更高要求。

2016年起，政府工作报告中连续五年提到要加快异地就医结算工作，从省内异地住院费用直接结算、到跨省异地住院费用直接结算、再到去年开始进行门诊费用跨省结算试点。

比如，2016年提出，要加快推进基本医保全国联网和异地就医结算。2017年提出，符合规定的省内异地就医住院费用可直接结算。在全国推进医保信息联网，实现异地就医住院费用直接结算。2018年扩大跨省异地就医直接结算范围，把基层医院和外出农民工、外来就业创业人员等全部纳入。2019年提出要抓紧落实和完善跨省异地就医直接结算政策，尽快使异地就医患者在所有定点医院能持卡看病、即时结算，切实便利流动人口和随迁老人。2020年开展门诊费用跨省直接结算试点。

显然，我国的异地就医是分步骤、循序渐进来推进实施的：先住院、再门诊，先省内异地、再跨省异地。异地就医对象则分为四个种类，异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员。

邹奶奶今年84岁，她曾经工作的单位在武汉，退休后因和儿子一家同住搬到了上海。多年来，邹奶奶因为看病经常往返两地。“异地就医肯定麻烦呀，一般的慢性病比如高血压这些我都回武汉看，特意回去开药。上海看门诊要自己掏钱，紧急的病才去医院，有时候买一些非处方药可能要儿子用他医保卡买一点。住院倒是好点，在哪看都可以报。在上海住院过一次，是甲状腺瘤动手术。报销就是回去把医保单、报销发票、住院记录交给单位，再由单位交给社保局，大概需要半个多月不到一个月就收到报销的钱了。”邹奶奶向记者表示。

在异地就医住院费用直接结算实现之前，跨地区就医的患者是使用手工报销的方式进行结算，需要就医者先行垫付全部医疗费用，带齐医院出具的相关票据回参保地进行报销。在这种情况下，垫付对于患重大疾病且经济状况不佳的参保人是一种困难。另外，有时会出现票据不齐全需要在两地间多次往返的情形，拉长结算周期。

今年9月29日，国新办举行例行吹风会，国家医疗保障局副局长施子海在会上表示，所有省份、所有统筹地区各类参保人员、主要外出人员以及重点医疗机构都已纳入到了跨省异地就医住院费用的直接结算体系。

据国家医保局数据，今年1—11月，全国住院费用跨省直接结算397.62万人次，涉及医疗费用965.33亿元，基金支付561.23亿元，基金支付比例为58.1%，人均减少垫付1.41万元。

门诊异地结算尚有堵点

相对住院费用结算，异地就医门诊报销结算工作则稍晚展开：2018年长三角部分地区展开了门诊异地就医直接结算试点，2019年9月长三角地区41个城市全部纳入试点；2019年6月，京津冀门诊异地就医直接结算试点正式启动；2019年末，西南片区的四川、重庆、贵州、云南、西藏5地也正式开通异地就医门诊的直接结算。

今年2月1日起，全国27个省(区、市)依托国家异地就医结算系统统一开展普通门诊费用(不含门诊慢特病)跨省直接结算试运行。据国家医保局消息，截至11月底，97.6%的统筹地区实现普通门诊费用跨省直接结算，已联通定点医疗机构数量为4.32万家;定点零售药店数量为8.02万家。

近日，多个地区也陆续发布了关于异地就医跨省门诊直接结算的进展：天津市医保局局长李国田12月15日参与直播时表示，天津已经全面实现了异地就医门诊医疗费用直接结算服务，全市1013家定点医疗机构已开通服务，基本实现了全覆盖；深圳卫健委表示，自9月30日有108家定点医疗机构可刷异地医保卡看门诊，12月可刷卡定点医疗机构扩大到132家；北京市医保局则在接受媒体采访时表示，截至9月底，全市1410家定点医疗机构实现跨省异地就医门诊直接结算，累计与全国其他省市门（急）诊直接结算81万人次，医疗费用2.8亿元。

打开国家医保服务平台APP，在“异地就医服务”中可以查询异地联网定点医药机构、异地就医直接结算费用查询等具体信息。以北京为例，能够查询到目前已有650家定点机构同时开通了住院和门诊的异地就医直接结算。

然而，在实际就医过程中，许多市民却发现门诊直接结算并未真正开通。有网友在北京超千家医院门诊费用跨省直接结算的新闻下评论表示；“离得最近的河北不支持”、“备案成功了，到场结果还是没办法用。”、“门诊不行，只管住院。”也有少数网友表示跨省就医直接结算成功过。

记者随机在国家医保服务平台APP中选取了几家显示门诊服务已开通的医院进行咨询。深圳市某医院表示，已经开通门诊服务，只需要在参保地提前备案即可；广州一医院表示，“医院门诊直接结算是开通了的，但是不一定能成功。需要异地患者在缴费的时候试一下，因为医院现在有的北京来的患者可以报成功、有上海患者报又不行，在没有刷卡之前我们也不确定哪里能够直接报”；长沙三家显示开通的医院则均表示，实际还没有开通。

在致电咨询长沙市医保局时，有工作人员表示以国家发布的医院名单为准，而另一名工作人员则称目前全市都还不能进行异地就医门诊结算。当地一家医院医保办的工作人员称，“不知道为什么清单会有我们医院，名单也不是我们做的。就医还是以实际情况为准，我们医院是门诊异地就医还不能直接结算，也没有通知说什么时候可以。”

对此，东南大学医疗保险研究所所长张晓对记者表示，“这里所说的‘开通’应该是在政策上各个地方都已经制定了相应政策、出台了相关管理办法、网连起来了，而真正的问题在于落地，落实可能还要时间。异地就医要从三方面去考虑：一是制度建设、二是政策运行实践、三是技术支撑，再就是根据各地实际情况再做分类处理，因为我们各地政策有差异，现在还并没有形成一个全国或者全省统一的政策规定。”

医保基金管理不同地区差异大

之所以门诊异地结算推进困难，有专家认为，是因为 “相比住院，门诊医疗服务频次高、服务人次规模大、就诊范围更为分散，因此门诊费用跨省直接结算操作复杂程度更高难度更大。”

在今年7月26日的国务院新闻办公室例行吹风会上，国家医保局医疗保障事业管理中心负责人蒋成嘉也曾表示，门诊费用跨省直接结算工作的推进难度要比住院大。

目前跨省异地就医医保结算采用的是“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的报销原则。但是在实际报销时，各地政策差异仍然让人觉得眼花缭乱：各个不同的统筹区域实行不同的政策待遇，如起付线、封顶线、报销比例、病种范围等均可能不同。

多位关注医保改革的学者都认为更深层次的原因在于医保统筹层次低、政策碎片化。例如关博认为，“一方面，各地筹资缴费比例不一致，导致各地基金池大小不一；另一方面，各地待遇标准和目录范围呈现出“碎片化”，部分地区在基本医疗保险待遇清单的基础上扩大了清单范围。”

张晓则认为，门诊结算推进比较困难的关键问题在于医保基金管理，因为这方面各地差异巨大。“政策推行也会有一个先后问题，要统筹考虑。比如异地就医，它并不是一个孤立的异地就医问题，可能还要先考虑个人账户改革。现在个人账户结余实际上没有发挥它的作用，我们现在下一步改革的一个关键点是门诊共济保障、个人账户改革，一方面能解决当地的个人医疗服务问题，另一方面解决人员流动异地就医的问题。”他说。

对于地区之间的报销比例、待遇等差异，张晓表示现在正在想办法尽量去解决这个问题。但也要承认，事实上就是会存在一定差异，因为医保基金是一个地方基金。如果完全没有待遇差异，异地就医甚至可能都做不起来。

据有关统计数据显示，患者流出比例最高的前5个省份为西藏、安徽、内蒙古、河北、甘肃，而流入前5位省份为上海、北京、江苏、浙江和广东。

张晓表示，“因为客观上各地经济发展、流入流出、医保基金确实有很大差异，比如云贵川，它们只能够量入为出，如果未来异地就医造成缺口，肯定导致当地会实施更严格的就医管理，引导能在省内解决的就不要出去了。关键是公平的问题，因为医保基金沉淀可能集中在一部分人身上，真正想用钱的人反而没有。未来的省级统筹也好、甚至综合调节金也好，都是未来的发展方向，一定是要有一些转移的。”